損害保険の仕組み

損害保険料率算出機構と下部機関である各県の自賠責調査事務所について

損害保険料率算出機構について

役員は生え抜き組の常任理事と大手損保の専務・常務クラスが常任理事として天下っています。また、社員の中に損保会社から出向している社員もいます。

そして、当機構の運営資金は毎年支払われる自賠責保険料の一部と各損保会社の会員費で賄われています。それ故、当機構は常に損害保険会社の意向を気にしています。

 

自賠責調査事務所について

自賠責調査事務所の職員は損保(営業、業務、査定)、警察官、自衛隊、銀行、NTT等の定年退職者を採用します。そのため損保の査定経験者以外は全くの素人が損害賠償、医療研修をして業務についてるケースが多くあります。

本当に損害賠償の知識を持っているのは損保で長年査定を経験した人ですが10人に1人ぐらいしか居ません。

後遺障害の等級認定は自賠責調査事務所の認定課が担当しています。損保各社から送られてきた診断書、明細書、後遺障害診断書、画像を整理すると共に1枚の用紙にまとめて、自賠責調査事務所の顧問医(公立病院の整形外科部長、脳神経外科部長や医長等)が定期的に事務所を訪問する際に1枚の用紙にまとめた書類と画像(レントゲン、CT、MRI)を見せて顧問医の所見を聴きますが、1件当たりの所要時間は平均5分程度で終わります。なお、頚椎捻挫、腰椎捻挫などは5分程度で終わりです。このことから、顧問医も1件1件時間を掛けては見ませんし、医師によって見解が違います。

認定課の職員は顧問医の所見をもとに自賠責の認定マニアル等を見て後遺障害の等級を決めます。

同じ事案でも担当者によって認定する等級が違うことが多くあります。

特に頚椎捻挫等は担当者によって14級か非該当かの判断がかなり違います。

 

①自賠責調査事務所の後遺障害等級の認定は絶対的なものでなく、等級に不満が有ればどしどし異議申し立     てをして下さい。

   その時最も重要なことは保険会社が被害者に送付してきた後遺障害認定理由書を精査して、異議申立てが     通る資料を作ることです。(健康保険で1~2カ月通院をする、医療照会をする、専門の病院で診察して       もらい新しい診断書か後遺障害診断書を書いてもらう等)

②調査事務所は書類主義で、一番効果の有るのは医師の診断書や意見書そして医療照会回答書です。そのた     め被害者に有利な前記書類を取り付ける工夫が大事です。また、個人病院よりも公立病院や大学病院の診     断書を信用します。

損害保険会社の損害査定部門について

1. 各社とも一般の事案を担当しているのは正社員は少なく、自衛隊、警察官、銀行、JR、NTT、デー        ラ ーの営業社員等の定年退職を採用して、交通事故の査定関連の研修をした後に損害調査職員として、      各支店の損害サービス課、所に配置され人身事案の担当をします。

   それ故に経験の浅い人も多いのが実態です。定年が65才なので入社後10年前後で退職します。

    損害調査職員の被害者への示談金の提示額には計上漏れが多々あります。

    損害保険各社は査定指針を作成し、それを基準にして被害者との損害賠償交渉に当たっています。

  損保会社の内勤社員はは一般事案の他にトラブル事案を担当しています。係長、課長代理、所長代理は        ヘビークレーム事案、弁護士介入事案、訴訟事案、紛争処理センター事案を主に担当しています。

    課長、所長は担当者の管理、被害者からのクレーム事案の対応、本社損害調査業務部、地区本部、営業        店との折衝、交渉に当たっています。

  保険金の支払決済権限は各社によって違いますが目安としては、担当者は50万円、係長は100万円、        課長代理、所長代理は500万円前後、課長、所長は1,000~2,000万円、部長は2,000~5,000万円、          5,000万円以上は本社稟議が必要です。

    保険会社が一番神経を尖らせているのはお客様からのクレームです。被害者からのクレームが本社や金        融庁に入ると、現場の最高責任者である課長・所長が直接に被害者と対応して解決を図ることになって        います。

  また、クレームの件数・内容・解決方法などを監督官庁である金融庁に報告することになっています。

 

2.  損害保険会社の調査書類について 保険会社の調査書類

  ①損保リサーチ等の各種調査機関の事故状況調査報             告書、医療調査報告書保険会社の指示する調査ポ             イントに従って調査しているし、調査料も保険会             社が支払っているので、ほとんどが保険会社寄り             の偏ったレポートになっています。

  ②損保の医療調査職員の医療調査レポート

   保険会社の職員が調査しているので保険会社の意向が強く反映されたレポートになっています。

  ③保険会社顧問医意見書

   被害者を一度も診察・治療したことのない顧問医が診断書や画像だけでの判断であると同時に保険             会社の意向に影響された意見書になっています。

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